| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotocopy surat tanda registrasi | Wajib | |
| 3 | Salinan STR (khusus dokter spesialis) | Opsional | |
| 4 | Surat Keterangan Berbadan Sehat (Format Surat) | Wajib | |
| 5 | Surat pernyataan mandiri tentang kebenaran praktik keberapa (bermaterai) (format surat) | Wajib | |
| 6 | Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat akan berpraktik (Format Surat) | Wajib | |
| 7 | Surat keterangan mempunyai tempat praktik (Praktik mandiri) (Format Surat) | Wajib | |
| 8 | Surat pernyataan pengelolaan limbah medis dan perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan puskesmas (Praktik mandiri) (Format Surat) | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotocopy surat tanda registrasi | Wajib | |
| 3 | Salinan STR (khusus dokter spesialis) | Opsional | |
| 4 | Surat Keterangan Berbadan Sehat (Format Surat) | Wajib | |
| 5 | Surat pernyataan mandiri tentang kebenaran praktik keberapa (bermaterai) (format surat) | Wajib | |
| 6 | Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat akan berpraktik (Format Surat) | Wajib | |
| 7 | Surat keterangan mempunyai tempat praktik (Praktik mandiri) (Format Surat) | Wajib | |
| 8 | Surat pernyataan pengelolaan limbah medis dan perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan puskesmas (Praktik mandiri) (Format Surat) | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | Unduh Format Surat |
| 2 | Fotocopy KTP | Wajib | |
| 3 | Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar | Wajib | |
| 4 | Surat Keterangan Domisili Usaha yang ditandatangani oleh Camat | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotocopy KTP | Wajib | |
| 3 | Fotocopy akta pendirian | Wajib | |
| 4 | Surat Pernyataan Dokter Penanggung jawab Klink (Format Surat) | Wajib | |
| 5 | Surat Pernyataan Kesanggupan Perawat/Bidan (Format Surat) | Wajib | |
| 6 | Fotocopy Nomor Pajak Wajib (NPWP) | Wajib | |
| 7 | Surat Keterangan Domisili Usaha ditandatangani oleh Camat | Wajib | |
| 8 | Surat Pernyataan penyakit-penyakit tertentu Pelayanan Klinik (Format Surat) | Wajib | |
| 9 | Fotocopy Surat Izin Praktik Dokter yang Praktik di alamat yang dimaksud (Format Surat) | Wajib | |
| 10 | Fotocopy Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja Perawat, Bidan, Apoteker atau Asisten Apoteker beserta Ijazah. (Format Surat) | Wajib | |
| 11 | Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) | Wajib | |
| 12 | Fotocopy Sertifikat Hak Milik Tanah/bangunan atau perjanjian/akte, Sewa/Kontrak status bangunan minimal 5 (lima) tahun | Wajib | |
| 13 | Perjanjian Kerjasama Pengolahan Limbah Medis dengan RSUD atau Puskesmas | Wajib | |
| 14 | Fotocopy Dokumen AMDAL/DELH atau UKL/UPL/DPLH disertai izin Lingkungan terkecuali SPPL sesuai Peraturan/Undang-undang | Wajib | |
| 15 | Profil Klinik yang akan didirikan meliputi; pengorganisasian, Denah lokasi dan bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Format Surat) | Wajib | |
| 2 | Fotocopy KTP | Wajib | |
| 3 | Fotocopy akta pendirian | Wajib | |
| 4 | Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) | Wajib | |
| 5 | Surat Keputusan Walikota tentang Penetapan Kategori Puskesmas | Wajib | |
| 6 | Dokumen Pengelolaan Lingkungan Sesuai Peraturan/Undang-undang | Wajib | |
| 7 | Studi kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan atau akan di kembangkan | Wajib | |
| 8 | Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Format Surat) | Wajib | Unduh Format Surat |
| 2 | Fotocopy KTP | Wajib | |
| 3 | Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar | Wajib | |
| 4 | Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) asli yang lama (untuk perpanjangan izin) | Opsional | |
| 5 | Surat Pernyataan Penyehat Tradisional (Format Surat) |
Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Format Surat) | Wajib | Unduh Format Surat |
| 2 | Fotocopy KTP | Wajib | |
| 3 | Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) | Wajib | |
| 4 | Akta Pendirian | Wajib | |
| 5 | Pas Photo | Wajib | |
| 6 | Surat Keterangan Domisili | Wajib | |
| 7 | PBG/IMB | Wajib | |
| 8 | SHM/Sewa | Wajib | |
| 9 | Peta/Denah Lokasi tempat pendirian PAUD | Wajib | |
| 10 | Fotocopy dokumen Profil yang berisi a. Rencana Induk Pengembangan (RIP) atau Rencana pentahapan selama 5 tahun b. Visi dan Misi c. Kurikulum KTSP d. Sasaran Usia Peserta Didik e. Pendidik dan Tenaga Kependidikan f. Sarana dan Prasarana g. Struktur Organisasi h. Pembiyaan (Data mengenai perkiraan biaya kelangsungan paling sedikit 1 Tahun) i. Pengelolaan j. Peran Serta Masyarakat |
Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Format Surat) | Wajib | Unduh Format Surat |
| 2 | Fotocopy KTP penanggung jawab/penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar | Wajib | |
| 4 | Surat Keterangan domisil PAUD ditandatangani oleh Comat (Format Surat) | Wajib | |
| 5 | Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) | Wajib | |
| 6 | Daftar Susunan Pengurus dan rincian tugas, dengan rincian : a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara d. Penata Usaha e. Penata Teknis (Kasek dan Guru) |
Wajib | |
| 7 | Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan KB/TPA/SPS/TK yang sah atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3(tiga) Tahun (Format Surat) | Wajib | |
| 8 | Fotocopy Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Format Surat) | Wajib | Unduh Format Surat |
| 2 | Fotocopy KTP penanggung jawab/penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar | Wajib | |
| 4 | Surat Keterangan domisili Sekolah ditandatangani oleh CAMAT (Format Surat) | Wajib | |
| 5 | Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) | Wajib | |
| 6 | Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang digunakan untuk penyelenggaraan Sekolah yang sah atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3(tiga) Tahun (Format Surat) | Wajib | |
| 7 | Peta/Denah Lokasi tempat pendirian Sekolah | Wajib | |
| 8 | Fotocopy Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk | Wajib | |
| 9 | Fotocopy dokumen Rencana Induk | Wajib | |
| 10 | Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) atau rencana pentahapan selama 5 (lima) Tahun, yang memuat/berisi : Rencana Induk Pengembangan (RIP) atau Rencana pentahapan selama 5 tahun a. Visi dan Misi b. Kurikulum c. Pendidik dan Tenaga Kependidikan d. Sarana dan Prasarana e. Pendanaan f. Struktur Organisasi g. Manajemen Satuan Pendidikan h. Peran Serta Masyarakat |
||
| 11 | Dokumen Studi Kelayakan meliputi : a. Jumlah Penduduk Usia Sekolah sesuai dengan Satuan Pendidikan yang akan dibuka b. Kelengkapan pendidikan sarana dan prasarana pendidikan c. Daftar Calon Tenaga Pendidik dan kependidikan d. Perkiraan jarak satuan pendidikan sejenis dengan satuan kependidikan yang akan didirikan |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Format Surat) | Wajib | |
| 2 | Fotokopi KTP Penanggungjawab/Penyelenggara. | Wajib | |
| 3 | Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar | Wajib | |
| 4 | Surat Keterangan domisili Sekolah yang ditandatangani oleh Camat | Wajib | |
| 5 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) | Wajib | |
| 6 | Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan sekolah yang sah atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3 (tiga) Tahun | Wajib | |
| 7 | Peta/Denah Lokasi tempat pendirian Sekolah | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan (Fomat Surat) | Wajib | |
| 2 | Fotokopi KTP Penanggungjawab Penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar | Wajib | |
| 4 | Surat keterangan domisili yang ditandatangani oleh Camat | Wajib | |
| 5 | Daftar Susuan Pengurus dan rincian tugas, dengan rincian : a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara d. Penata Usaha e. Penata Teknis |
Wajib | |
| 6 | Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) | Wajib | |
| 7 | Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan LKP sah yang atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3 (tiga) Tahun | Wajib | |
| 8 | Fotokopi Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk | Wajib | |
| 9 | Fotokopi dokumen Profil yang berisi : a. Rencana Induk Pengembangan (RIP) Rencana pentahapan selama 5 (lima) Tahun b. Visi dan Misi c. Kurikulum KTSP d. Sasaran Usia Peserta Didik e. Pendidik dan Tenaga Kependidikan f. Sarana dan Prasarana g. Struktur Organisasi h. Pembiyaan (Data mengenai perkiraan biaya kelangsungan paling sedikit 1 Tahun) i. Pengelolaan j. Peran Serta Masyarakat |
Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotokopi KTP Penanggungjawab/Penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar | Wajib | |
| 4 | Surat keterangan domisili yang ditandatangani oleh Camat | Wajib | |
| 5 | Daftar Susuan Pengurus dan rincian tugas, dengan rincian : a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahar d. Penata Usaha e. Penata Teknis |
Wajib | |
| 6 | Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan PKHM sah yang atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3 Tahun | Wajib | |
| 7 | Fotokopi Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk | Wajib | |
| 8 | Fotokopi Dokumen Profil yang berisi : a. Rencana Induk Pengembangan (RIP) Rencana pentahapan selama 5 (lima) Tahu b. Visi dan Misi c. Kurikulum KTSP d. Sasaran Usia Peserta Didik e. Pendidik dan Tenaga Kependidikan f. Sarana dan Prasarana g. Struktur Organisasi h. Pembiyaan (Data mengenai perkiraan biaya kelangsungan paling sedikit 1 Tahun) i. Pengelolaan j. Peran Serta Masyarakat |
Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotocopy KTP | Wajib | |
| 3 | Surat setoran pajak daerah Penyelenggara Reklame | Wajib | |
| 4 | Gambar/denah lokasi yang ditandatangani pemohon | Wajib | |
| 5 | Melampirkan desain, bentuk (beserta keterangan ukuran secara lengkap) jenis, warna dan isi (meliputi jenis produk, tulisan dan gambar reklame secara jelas) yang ditandatangani pemohon | Wajib | |
| 6 | Khusus untuk perpanjangan harus melampirkan IKMR asli terakhir | Opsional | |
| 7 | Fotocopy IKMR bagi yang terkena kewajiban | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotocopy KTP Pemohon atau Penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Gambar/denah lokasi yang ditandatangani pemohon | Wajib | |
| 4 | Melampirkan desain, bentuk | Wajib | |
| 5 | Khusus untuk perpanjangan harus melampirkan IKMR terakhir | Wajib | |
| 6 | Rekomendasi terkait tata ruang dari OPD Teknis | Wajib | |
| 7 | Surat Pernyataan bersedia membongkar sendiri reklame apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang (bermaterai) | Opsional | |
| 8 | Surat pernyataan kesediaan membongkar sendiri reklame apabila penyelenggara media reklame dibutuhkan dalam rangka penataan Kota oleh Pemerintah Kota (bermaterai) | Opsional |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotocopy KTP Pemohon atau Penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Rekomendasi dari OPD Teknis | Wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan | Wajib | |
| 2 | Fotokopi KTP Pemohon/Penyelenggara | Wajib | |
| 3 | Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) | Wajib | |
| 4 | Fotokopi akta pendirian perusahaan kecuali bagi perorangan | Opsional | |
| 5 | Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) | Wajib | |
| 6 | Fotokopi Usaha Angkutan | Wajib | |
| 7 | Rekomendasi OPD Teknis |