SIMPONI


APLIKASI PERIZINAN ONLINE
SIMPONI

DPMPTSP KOTA PEMATANGSIANTAR
Kembali

Persyaratan

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotocopy surat tanda registrasi Wajib .pdf
3 Salinan STR (khusus dokter spesialis) Opsional .pdf
4 Surat Keterangan Berbadan Sehat (batas 1 bulan setelah terbit) Wajib .pdf
5 Surat pernyataan mandiri tentang kebenaran praktik keberapa (bermaterai) (format surat) Wajib .pdf
6 Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat akan berpraktik (Format Surat) Wajib .pdf
7 Surat keterangan mempunyai tempat praktik (Praktik mandiri) (Format Surat) Wajib .pdf
8 Surat pernyataan pengelolaan limbah medis dan perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan puskesmas (Praktik mandiri) (Format Surat) Wajib .pdf
9 Surat Keterangan Kerja dari Faskes (Batas 1 Bulan setelah Terbit) Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotocopy surat tanda registrasi Wajib .pdf
3 Salinan STR (khusus dokter spesialis) Opsional .pdf
4 Surat Keterangan Berbadan Sehat (batas 1 bulan setelah terbit) Wajib .pdf
5 Surat pernyataan mandiri tentang kebenaran praktik keberapa (bermaterai) (format surat) Wajib .pdf
6 Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat akan berpraktik (Format Surat) Wajib .pdf
7 Surat keterangan mempunyai tempat praktik (Praktik mandiri) (Format Surat) Wajib .pdf
8 Surat pernyataan pengelolaan limbah medis dan perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan puskesmas (Praktik mandiri) (Format Surat) Wajib .pdf
9 Surat Keterangan Kerja dari Faskes (Batas 1 Bulan setelah Terbit) Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Izin Praktik Lama (SIP) Wajib .pdf
2 Surat Keterangan Tidak Bekerja dari Faskes Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib Unduh Format Surat
2 Fotocopy KTP Wajib .pdf
3 Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar Wajib .pdf
4 Surat Keterangan Domisili Usaha yang ditandatangani oleh Camat Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotocopy KTP Wajib .pdf
3 Fotocopy akta pendirian Wajib .pdf
4 Surat Pernyataan Dokter Penanggung jawab Klink (Format Surat) Wajib .pdf
5 Surat Pernyataan Kesanggupan Perawat/Bidan (Format Surat) Wajib .pdf
6 Fotocopy Nomor Pajak Wajib (NPWP) Wajib .pdf
7 Surat Keterangan Domisili Usaha ditandatangani oleh Camat Wajib .pdf
8 Surat Pernyataan penyakit-penyakit tertentu Pelayanan Klinik (Format Surat) Wajib .pdf
9 Fotocopy Surat Izin Praktik Dokter yang Praktik di alamat yang dimaksud (Format Surat) Wajib .pdf
10 Fotocopy Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja Perawat, Bidan, Apoteker atau Asisten Apoteker beserta Ijazah. (Format Surat) Wajib .pdf
11 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Wajib .pdf
12 Fotocopy Sertifikat Hak Milik Tanah/bangunan atau perjanjian/akte, Sewa/Kontrak status bangunan minimal 5 (lima) tahun Wajib .pdf
13 Perjanjian Kerjasama Pengolahan Limbah Medis dengan RSUD atau Puskesmas Wajib .pdf
14 Fotocopy Dokumen AMDAL/DELH atau UKL/UPL/DPLH disertai izin Lingkungan terkecuali SPPL sesuai Peraturan/Undang-undang Wajib .pdf
15 Profil Klinik yang akan didirikan meliputi; pengorganisasian, Denah lokasi dan bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Format Surat) Wajib .pdf
2 Fotocopy KTP Wajib .pdf
3 Fotocopy akta pendirian Wajib .pdf
4 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Wajib .pdf
5 Surat Keputusan Walikota tentang Penetapan Kategori Puskesmas Wajib .pdf
6 Dokumen Pengelolaan Lingkungan Sesuai Peraturan/Undang-undang Wajib .pdf
7 Studi kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan atau akan di kembangkan Wajib .pdf
8 Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Format Surat) Wajib Unduh Format Surat
2 Fotocopy KTP Wajib .pdf
3 Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar Wajib .pdf
4 Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) asli yang lama (untuk perpanjangan izin) Opsional .pdf
5 Surat Pernyataan Penyehat Tradisional (Format Surat)
 Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Format Surat) Wajib Unduh Format Surat
2 Fotocopy KTP Wajib .pdf
3 Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) Wajib .pdf
4 Akta Pendirian Wajib .pdf
5 Pas Photo Wajib .pdf
6 Surat Keterangan Domisili Wajib .pdf
7 PBG/IMB Wajib .pdf
8 SHM/Sewa Wajib .pdf
9 Peta/Denah Lokasi tempat pendirian PAUD Wajib .pdf
10 Fotocopy dokumen Profil yang berisi
a. Rencana Induk Pengembangan (RIP) atau Rencana pentahapan selama 5 tahun
b. Visi dan Misi
c. Kurikulum KTSP
d. Sasaran Usia Peserta Didik
e. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
f. Sarana dan Prasarana
g. Struktur Organisasi
h. Pembiyaan (Data mengenai perkiraan biaya kelangsungan paling sedikit 1 Tahun)
i. Pengelolaan
j. Peran Serta Masyarakat		 Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Format Surat) Wajib Unduh Format Surat
2 Fotocopy KTP penanggung jawab/penyelenggara Wajib .pdf
3 Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Wajib .pdf
4 Surat Keterangan domisil PAUD ditandatangani oleh Comat (Format Surat) Wajib .pdf
5 Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) Wajib .pdf
6 Daftar Susunan Pengurus dan rincian tugas, dengan rincian :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
d. Penata Usaha
e. Penata Teknis (Kasek dan Guru)		 Wajib .pdf
7 Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan KB/TPA/SPS/TK yang sah atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3(tiga) Tahun (Format Surat) Wajib .pdf
8 Fotocopy Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Format Surat) Wajib Unduh Format Surat
2 Fotocopy KTP penanggung jawab/penyelenggara Wajib .pdf
3 Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Wajib .pdf
4 Surat Keterangan domisili Sekolah ditandatangani oleh CAMAT (Format Surat) Wajib .pdf
5 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Wajib .pdf
6 Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang digunakan untuk penyelenggaraan Sekolah yang sah atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3(tiga) Tahun (Format Surat) Wajib .pdf
7 Peta/Denah Lokasi tempat pendirian Sekolah Wajib .pdf
8 Fotocopy Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk Wajib .pdf
9 Fotocopy dokumen Rencana Induk Wajib .pdf
10 Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) atau rencana pentahapan selama 5 (lima) Tahun, yang memuat/berisi :
Rencana Induk Pengembangan (RIP) atau Rencana pentahapan selama 5 tahun
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
d. Sarana dan Prasarana
e. Pendanaan
f. Struktur Organisasi
g. Manajemen Satuan Pendidikan
h. Peran Serta Masyarakat		 .pdf
11 Dokumen Studi Kelayakan meliputi :
a. Jumlah Penduduk Usia Sekolah sesuai dengan Satuan Pendidikan yang akan dibuka
b. Kelengkapan pendidikan sarana dan prasarana pendidikan
c. Daftar Calon Tenaga Pendidik dan kependidikan
d. Perkiraan jarak satuan pendidikan sejenis dengan satuan kependidikan yang akan didirikan		 .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Format Surat) Wajib .pdf
2 Fotokopi KTP Penanggungjawab/Penyelenggara. Wajib .pdf
3 Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Wajib .pdf
4 Surat Keterangan domisili Sekolah yang ditandatangani oleh Camat Wajib .pdf
5 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) Wajib .pdf
6 Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan sekolah yang sah atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3 (tiga) Tahun Wajib .pdf
7 Peta/Denah Lokasi tempat pendirian Sekolah Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan (Fomat Surat) Wajib .pdf
2 Fotokopi KTP Penanggungjawab Penyelenggara Wajib .pdf
3 Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Wajib .pdf
4 Surat keterangan domisili yang ditandatangani oleh Camat Wajib .pdf
5 Daftar Susuan Pengurus dan rincian tugas, dengan rincian :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
d. Penata Usaha
e. Penata Teknis		 Wajib .pdf
6 Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) Wajib .pdf
7 Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan LKP sah yang atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3 (tiga) Tahun Wajib .pdf
8 Fotokopi Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk Wajib .pdf
9 Fotokopi dokumen Profil yang berisi :
a. Rencana Induk Pengembangan (RIP) Rencana pentahapan selama 5 (lima) Tahun
b. Visi dan Misi
c. Kurikulum KTSP
d. Sasaran Usia Peserta Didik
e. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
f. Sarana dan Prasarana
g. Struktur Organisasi
h. Pembiyaan (Data mengenai perkiraan biaya kelangsungan paling sedikit 1 Tahun)
i. Pengelolaan
j. Peran Serta Masyarakat		 Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotokopi KTP Penanggungjawab/Penyelenggara Wajib .pdf
3 Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Wajib .pdf
4 Surat keterangan domisili yang ditandatangani oleh Camat Wajib .pdf
5 Daftar Susuan Pengurus dan rincian tugas, dengan rincian :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahar
d. Penata Usaha
e. Penata Teknis		 Wajib .pdf
6 Dokumen Hak Milik atas Tanah dan Bangunan yang akan digunakan untuk penyelenggaraan PKHM sah yang atas nama pendiri atau Surat sewa/pinjam pakai Tanah/Bangunan minimal untuk 3 Tahun Wajib .pdf
7 Fotokopi Akta Notaris atau surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan/perkumpulan atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk Wajib .pdf
8 Fotokopi Dokumen Profil yang berisi :
a. Rencana Induk Pengembangan (RIP) Rencana pentahapan selama 5 (lima) Tahu
b. Visi dan Misi
c. Kurikulum KTSP
d. Sasaran Usia Peserta Didik
e. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
f. Sarana dan Prasarana
g. Struktur Organisasi
h. Pembiyaan (Data mengenai perkiraan biaya kelangsungan paling sedikit 1 Tahun)
i. Pengelolaan
j. Peran Serta Masyarakat		 Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotocopy KTP Wajib .pdf
3 Surat setoran pajak daerah Penyelenggara Reklame Wajib .pdf
4 Gambar/denah lokasi yang ditandatangani pemohon Wajib .pdf
5 Melampirkan desain, bentuk (beserta keterangan ukuran secara lengkap) jenis, warna dan isi (meliputi jenis produk, tulisan dan gambar reklame secara jelas) yang ditandatangani pemohon Wajib .pdf
6 Khusus untuk perpanjangan harus melampirkan IKMR asli terakhir Opsional .pdf
7 Fotocopy IKMR bagi yang terkena kewajiban (Baliho, Billboard, Videotron) Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotocopy KTP Pemohon atau Penyelenggara Wajib .pdf
3 Gambar/denah lokasi yang ditandatangani pemohon Wajib .pdf
4 Melampirkan desain, bentuk Wajib .pdf
5 Khusus untuk perpanjangan harus melampirkan IKMR terakhir Wajib .pdf
6 Rekomendasi terkait tata ruang dari OPD Teknis Wajib .pdf
7 Surat Pernyataan bersedia membongkar sendiri reklame apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang (bermaterai) Opsional .pdf
8 Surat pernyataan kesediaan membongkar sendiri reklame apabila penyelenggara media reklame dibutuhkan dalam rangka penataan Kota oleh Pemerintah Kota (bermaterai) Opsional .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotocopy KTP Pemohon atau Penyelenggara Wajib .pdf

# Nama Dokumen Status Format
1 Surat Permohonan Wajib .pdf
2 Fotokopi KTP Pemohon/Penyelenggara Wajib .pdf
3 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wajib .pdf
4 Fotokopi akta pendirian perusahaan kecuali bagi perorangan Opsional .pdf
5 Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) Wajib .pdf
6 Fotokopi Usaha Angkutan Wajib .pdf
7 Rekomendasi OPD Teknis .pdf